Wszczep Implant ślimakowy stanowi szansę dla osób z obustronną całkowitą głuchotą lub głębokim niedosłuchem na odbieranie wrażeń słuchowych, czyli po prostu słyszenie.
Zanim jednak implant ślimakowy przyniesie oczekiwane przez pacjenta efekty, dając mu możliwość odbierania dźwięków, a przede wszystkim rozumienia mowy, trzeba zaprogramować procesor mowy dobierając odpowiednie parametry stymulacji elektrycznej.
Parametry te dobierane są indywidualnie dla każdego pacjenta zarówno na podstawie badań obiektywnych, jak i badań subiektywnych. Celem tych badań jest uzyskanie jak najdokładniejszej informacji na temat wrażeń pacjenta powstałych pod wpływem stymulacji elektrycznej.
Metody obiektywne polegają na rejestracji określonych sygnałów pochodzących z ciała ludzkiego, których charakterystyka ma znaczenie diagnostyczne.
W trakcie badań subiektywnych procesor mowy podłączony jest do komputera. Bioakustyk za pomocą specjalnego programu dobiera wartość prądu, którym stymuluje nerw słuchowy. Zadaniem pacjenta jest określenie powstałych wrażeń słuchowych za pomocą zadanych kategorii np. „słychać – nie słychać”, „jest – nie ma”, „cicho – głośno” itp. Taka współpraca jest oczywiście niemożliwa, kiedy pacjentem jest małe dziecko. Wtedy trzeba poszukać innych metod opartych na wspólnej zabawie i obserwacji. Powinny być one odpowiednio dostosowane do wieku rozwojowego dziecka oraz do jego temperamentu.
Bardzo pomocne w wypracowywaniu przez nas własnych sposobów obserwacji i kontaktu z dzieckiem podczas ustawiania procesora mowy okazały się doświadczenia zdobyte podczas badań audiometrycznych dzieci, szeroko opisane w literaturze. W powstałych na ten temat pracach wyodrębnia się zwykle trzy przedziały wiekowe. Dla każdego z nich przewidziany jest inny rodzaj badania pozwalający na uzyskanie maksymalnej ilości informacji o tym, co dziecko słyszy. Pierwszy przedział obejmuje okres od urodzenia do wieku 6 miesięcy. Diagnoza słuchu polega tu najczęściej na obserwacji odruchu ssania (piersi, smoczka lub butelki). W odpowiedzi na sygnał dziecko może przerwać czynność ssania, zmienić jej intensywność lub ponownie do niej powrócić. Bardzo ważne jest, aby podczas badania utrzymać dziecko w jednakowej, stabilnej pozycji.
Następny przedział to okres od 6 do 36 miesięcy. W tym czasie najlepszą metodą diagnostyczną jest obserwacja reakcji na bodziec akustyczny uwarunkowanej dzięki wzmocnienieniu wizualnemu (VRA).
W ostatnim przedziale wiekowym (od 30 miesięcy) stosuje się tzw. audiometrię przez zabawę. Polega ona na rejestracji określonych reakcji dziecka na bodziec akustyczny, takich jak wrzucanie klocków, naciskanie przycisków itp. Wzmocnieniem używanym do uwarunkowania reakcji jest atrakcyjność zabawki oraz pochwała osoby prowadzącej badanie i opiekunów. Należy jednak pamiętać, aby zabawka stosowana w badaniu nie była zbyt skomplikowana lub atrakcyjna dla dziecka, gdyż może za bardzo pochłonąć jego uwagę i dziecko nie będzie reagować na dźwięki.
Warunkowanie reakcji na bodziec
Jedną ze stosowanych przez zespół Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu metod subiektywnych jest warunkowanie reakcji na bodziec z zastosowaniem wzmocnienia wizualnego. Technika ta wzorowana na VRA (visual reinforcement audiometry), została dostosowana do specyficznych wymagań sytuacji programowania procesora mowy u dzieci.
Postępowanie
W badaniu biorą udział dwie osoby: bioakustyk programujący procesor mowy oraz osoba zajmująca się dzieckiem, którą dalej będziemy nazywać pomocnikiem. Przed przystąpieniem do badania należy szczegółowo wyjaśnić rodzicom cel i przebieg badania tak, aby umożliwić jak najlepszą współpracę. Rodzice i dziecko siedzą przy stole naprzeciwko pomocnika. Dzieci młodsze i bardziej lękliwe siedzą na kolanach rodziców, starsze samodzielnie na krześle. Rodzic znajduje się w pobliżu, ale z boku, tak, by dawał dziecku poczucie bezpieczeństwa, lecz go nie rozpraszał. Pomocnik wykłada na stół zabawki, które będą służyć do odwrócenia uwagi dziecka od bodźca wzrokowego oraz utrzymania go w odpowiedniej pozycji. Kiedy pomocnik zauważy, która z zabawek najbardziej zainteresowała dziecko, usuwa pozostałe zostawiając tylko tę jedną. Jest to bardzo ważne ze względu na to, aby nie dopuścić do zbytniego zajęcia się dziecka zabawą i w efekcie do całkowitego odwrócenia uwagi od bodźca używanego jako wzmocnienie. Zazwyczaj pomocnik trzyma wybraną zabawkę poza zasięgiem dziecka, nie pozwalając mu na samodzielną zabawę. Ważne jest, aby podczas badania dziecko zachowało odpowiednią pozycję przy minimalnej stymulacji. Dlatego też rodzic i pomocnik powinni pamiętać, aby nie wykonywać zbyt wielu gestów, zbyt dużo mówić lub używać zbyt wielu zabawek.
Przedmiot służący za wzmocnienie wzrokowe znajduje się z boku, pod kątem 90 stopni w stosunku do pozycji zajmowanej przez dziecko. Może to być kilka kolorowych światełek albo dowolna świecąca zabawka np. pajacyk. Przyjmuje się, że im bardziej złożony jest przedmiot używany w charakterze bodźca wzrokowego, tym lepsze efekty uzyskuje się w badaniu.
Następny krok to rozpoczęcie stymulacji elektrycznej przez bioakustyka, która ma wywołać u dziecka wrażenia słuchowe. Jest to najważniejszy moment badania wymagający współpracy wszystkich obecnych. Zadaniem pomocnika i rodziców jest cierpliwa i uważna obserwacja dziecka mająca na celu stwierdzenie, czy wystąpiły jakieś zmiany w jego zachowaniu, na podstawie których możemy przypuszczać, że stymulacja elektryczna wywołała wrażenia słuchowe. Może to być zmiana wyrazu twarzy, zmiana pozycji ciała, uśmiech lub nawet płacz. Nowe, nieznane wrażenia słuchowe dla dziecka niesłyszącego, mogą spowodować pierwsze reakcje negatywne, gdyż nowe doświadczenia często budzą lęk. W szczególności dotyczy to dzieci, które nie miały żadnych korzyści z aparatów słuchowych. Dźwięk jest dla nich czymś zupełnie nieznanym. Należy o tym poinformować rodziców przed badaniem, aby uniknąć ich zdenerwowania, które potęguje strach dziecka.
Kiedy pomocnik zaobserwuje reakcję mogącą sugerować, że dziecko odebrało bodziec, zwraca jego uwagę na wzmocnienie wizualne okazując zadowolenie i radość. Jest to bardzo ważne, gdyż u wielu dzieci początkowo również zabawka wykorzystywana jako wzmocnienie może wywołać odwrotny skutek do zamierzonego, budząc w nich lęk.
Czasami jest konieczne, aby rolę pomocnika przejął rodzic. Dzieje się tak, gdy osoba pomocnika wzbudza zbytnie zainteresowanie dziecka (jako ktoś nowy), onieśmiela je lub budzi lęk. Dlatego tak ważne jest odpowiednie przygotowanie rodziców do badania poprzez udzielenie im szczegółowych informacji w zrozumiałej dla nich formie.
Kiedy dziecko skojarzy pojawianie się wzmocnienia (np. zapalenie światełka) z występowaniem wrażeń słuchowych, zaczyna samodzielnie odwracać głowę w jego stronę, kiedy coś usłyszy. Daje to nam informację, czy dobrana wartość prądu stymulującego wywołuje wrażenia słuchowe. Proces ten wymaga wielu prób, w trakcie których wskazane są częste i długie przerwy. Należy także pamiętać, aby nie dawać dziecku żadnych niewerbalnych sygnałów, które mogłyby „podpowiedzieć” dziecku, że ma zareagować w odpowiedni sposób.
Praktyka oraz liczne badania pokazują, że opisana powyżej metoda daje bardzo dobre efekty w przypadku małych dzieci oraz takich, u których ogólne opóźnienie rozwojowe i nadpobudliwość stwarzają szczególnie trudne warunki komunikacji i współpracy. Na podstawie wyników opisanego badania możliwe jest takie ustawienie procesora mowy, aby większość dźwięków otoczenia wraz z dźwiękami mowy była przez dziecko słyszana. Poprawne ustawienie procesora stwarza szansę na rozwój mowy dziecka.
Katarzyna Tomaszewska
dr inż. Artur Lorens