Pierwsze dopasowanie systemu implantu ślimakowego u dzieci

Pierwsze dopasowanie procesora mowy systemu implantu ślimakowego jest dla pacjentów oraz ich rodzin momentem szczególnym, wyczekiwanym z wieloma nadziejami i obawami. Dokonuje się wtedy aktywacji wszczepionego wcześniej implantu, umożliwiając słyszenie. Rozpoczyna się zatem tworzenie „słuchu elektrycznego” dającego szansę na rozumienie mowy w przyszłości.

Na pierwsze dopasowanie procesora mowy składa się wiele czynności, które muszą zostać wykonane, aby pacjent mógł zacząć korzystać z nowego słyszenia. Oprócz aktywacji implantu, polegającej na rozpoczęciu stymulacji elektrycznej nerwu słuchowego, oraz dopasowania procesora mowy konieczne jest zrobienie wielu badań, w tym: audiologicznych, elektrofizjologicznych, otolaryngologicznych i innych. W przypadku małych dzieci ważne jest odpowiednie przygotowanie do tych badań, aby akceptowały one wykonywane czynności z zastosowaniem specjalistycznego sprzętu, jak również spełniały polecenia i odpowiadały na proste pytania. W odpowiednim przygotowaniu dzieci do pierwszego podłączenia implantu ważne zadania do zrealizowania mają rodzice. Od ich świadomości tego, co czeka dziecko, oraz od ich bezpośredniego zaangażowania zależy, czy uda się wykonać wszystkie potrzebne badania. A bez odpowiednio przeprowadzonych badań nie jest możliwe ustawienie „słuchu elektrycznego” tak, aby w pełni wykorzystywane były możliwości systemu implantu ślimakowego. Co zatem czeka dziecko podczas pierwszego podłączenia procesora mowy?

Przede wszystkim pięciodniowy pobyt w Klinice Chorób Uszu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, po około 30 dniach od operacji wszczepienia implantu ślimakowego. W dniu przyjęcia rodzice otrzymują plan pobytu z wyszczególnieniem wszystkich zajęć i konsultacji, ze wskazaniem dnia, godziny i miejsca. Ważne jest, aby zgłaszać się na wyznaczone badania we wskazanym terminie. Nieprzestrzeganie ustalonego planu wprowadza bowiem dezorganizację i może znacznie utrudnić lub wręcz uniemożliwić wykonanie danego badania. Pięciodniowy pobyt rozpoczyna się najczęściej od aktywacji implantu dokonywanej przez bioakustyka. W jej trakcie sprawdzana jest poprawność funkcjonowania części wszczepionej, czyli implantu. Do skóry na głowie dziecka nad implantem przykłada się małą cewkę zwaną transmiterem połączoną kablem z systemem komputerowym. Za pomocą odpowiedniego programu komputerowego przeprowadza się pomiar oporności tkanek pomiędzy elektrodami oraz testuje się działanie układów elektronicznych znajdujących się w implancie. Pomiar ten nazywa się pomiarem telemetrycznym. Następnie podłącza się do systemu komputerowego procesor mowy, będący częścią zewnętrzną systemu implantu ślimakowego. Program komputerowy umożliwia prowadzenie stymulacji elektrycznej za pośrednictwem wybranej elektrody. Wartość prądu stymulującego dobiera się bardzo ostrożnie, aby nie doprowadzić do powstania nieprzyjemnych odczuć, które mogą wystraszyć dziecko. Ponieważ powstałe za pośrednictwem stymulacji elektrycznej słyszenie jest czymś do tej pory nieznanym, może spowodować wiele różnych reakcji dziecka, jak zmiana wyrazu twarzy, zmiana pozycji, uśmiech bądź płacz. Jednakże w wielu przypadkach nie daje się zaobserwować jakichkolwiek jednoznacznych reakcji na podawany bodziec elektryczny. Związane jest to z tym, że nerw słuchowy nie pełnił do tej pory swojej funkcji, czyli nie przewodził impulsów nerwowych do mózgu. Z powodu uszkodzenia w obszarze ucha wewnętrznego dźwięk nie był zamieniany na impulsy nerwowe. Implant ślimakowy poprzez stymulację elektryczną wywołuje te impulsy. Układ nerwowy potrzebuje jednak treningu, aby impulsy te mogły dotrzeć do mózgu i zostać tam zinterpretowane jako dźwięk. Toteż reakcje dziecka korzystającego z implantu często pojawiają się dopiero po upływie pewnego czasu od aktywacji. Ważne jest zatem, aby rodzice odpowiednio motywowali dziecko do noszenia procesora mowy. Obecnie procesory mowy wykonywane są w postaci zaczepy usznej i przypominają kształtem aparaty słuchowe. Wcześniejsze przyzwyczajenie dziecka do noszenia aparatu słuchowego pomaga w akceptacji procesora mowy.

W następnych dniach wykonywane są kolejne ustawienia procesora mowy. Procesor mowy podłączony jest w tym czasie do komputera i za pomocą programu komputerowego wykonuje się różnego rodzaju badania mające na celu znalezienie odpowiednich parametrów stymulacji elektrycznej, indywidualnie dobranych do właściwości nerwu słuchowego dziecka. Określone w trakcie badania parametry zapisywane są w procesorze mowy. W trakcie wykonywania badań potrzebna jest współpraca dziecka. Dziecko powinno być wcześniej uwarunkowane na bodziec. Przykładowo, jeśli przed implantowaniem dziecko słyszało część głośnych dźwięków, takich jak np. dźwięk bębenka, wskazane jest, żeby było one nauczone odkładania klocka, gdy dźwięk ten usłyszy.

Aby odpowiednio dobrać parametry stymulacji elektrycznej, wykonuje się również tzw. badania obiektywne, rejestrując pewne sygnały powstałe w organizmie na skutek tej stymulacji. Do badań tych należą pomiary elektrycznie wywołanego odruchu mięśnia strzemiączkowego, pomiary elektrycznie wywołanych potencjałów z pnia mózgu bądź całościowego potencjału nerwu słuchowego. Przeprowadzenie tych badań nie wymaga czynnej współpracy dziecka, czyli świadomego reagowania na bodziec. Konieczna jest tutaj jednak pewna bierna współpraca polegająca na akceptacji wkładanych do ucha sond pomiarowych oraz spokojnym siedzeniu.

Należy pamiętać, że z powodu braku doświadczenia słuchowego dziecka uzyskanie pożądanych reakcji na dźwięki podczas 5-dniowego pobytu może być bardzo trudne, a czasem niemożliwe. Rodzice powinni wykazać cierpliwość, a jednocześnie kontynuować pracę z dzieckiem, wykonując w domu zalecone ćwiczenia słuchowe.

Podczas pierwszego dopasowania procesora mowy u każdego dziecka powinno być przeprowadzone również pełne badanie otolaryngologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem oceny mikroskopowej uszu oraz oceny rany pooperacyjnej. Stwierdzenie podczas badania jakiegokolwiek procesu zapalnego w obrębie głowy i szyi wymaga podjęcia odpowiedniego leczenia. W ramach oceny audiologicznej wykonuje się rutynowo badanie audiometrii tonalnej w celu oceny progu słyszenia po operacji oraz badanie audiometrii impedancyjnej umożliwiające ocenę stanu ucha środkowego. Ocenę słyszenia w implancie, jak również ocenę poprawności funkcjonowania systemu umożliwia m.in. badanie progu słyszenia w swobodnym polu. W trakcie pierwszego dopasowania przeprowadzane są również konsultacje logopedyczne rozpoczynające proces rehabilitacji pacjenta korzystającego z implantu.

Pierwsze dopasowanie implantu jest początkowym etapem procedury ustawiania systemu implantu ślimakowego. Ustawianie tego systemu jest bowiem procesem długotrwałym, obejmującym wiele wizyt. W pierwszym roku po aktywacji implantu wizyty te odbywają się najczęściej co miesiąc. W ich trakcie przeprowadzane są badania obiektywne i subiektywne słuchu elektrycznego i na ich podstawie dobierane są odpowiednie impulsy elektryczne stymulujące nerw słuchowy. Dopasowywanie implantu pełni kluczową rolę w opiece nad pacjentem z implantem.

dr inż. Artur Lorens
lek. med. Anna Piotrowska