Kryteria kwalifikacji do stosowania systemu implantu ślimakowego zmieniły się w ostatnim czasie na skutek rozwoju technik chirurgicznych, technologii elektronicznej, miniaturyzacji i w konsekwencji pojawienia się nowych możliwości elektrycznej stymulacji nerwu słuchowego. Nowe kryteria pozwalają na implantowanie pacjentów osiągających pewien stopień rozumienia mowy w aparatach słuchowych. Najistotniejszą zmianą dotyczącą dzieci jest znaczne obniżenie dolnej granicy wieku pacjenta kwalifikowanego do operacji. Większość ośrodków implantuje dziś dzieci od 18 m.ż., wybrane ośrodki podejmują się implantowania dziecka poniżej 1 roku życia. Prowadzone prace naukowo-badawcze i doświadczenia wiodących ośrodków wykazały, że wczesne implantowanie stwarza warunki pełniejszego rozwoju mowy. Takie podejście jest w pełni uzasadnione w świetle dzisiejszej wiedzy o rozwoju układu nerwowego.
Każdy proces rozwojowy, w tym również proces nabywania umiejętności językowych i rozwoju mowy, przechodzi przez okres jego szczególnego nasilenia, odznaczającego się dużą dynamiką zmian, a zarazem dużym zakresem plastyczności. Oznacza to, że w owym okresie nawet krótko działające bodźce mogą mieć stosunkowo duży wpływ na ostateczną reorganizację danej struktury. I chociaż przykazywanie sygnału na poziomie neuronalnym jest zdarzeniem trwającym „chwilę”, to mózg pozwala na przechowywanie tych informacji przez dziesiątki lat. Plastyczność, czyli zdolność do modyfikacji, jest w pewnym stopniu zachowana przez cale życie, jednak jej zakres jest znacznie mniejszy niż w okresie rozwoju. Dlatego też implantowanie dzieci poniżej 2 roku życia, czyli w okresie największej „plastyczności” mózgu, pozwala na rozwój mowy w okresach zbliżonych do etapów rozwoju mowy dziecka normalnie słyszącego i fakt ten nie budzi już dzisiaj żadnych wątpliwości. Aby umożliwić wczesną implantację, konieczne jest opracowanie i realizowanie procedury przedoperacyjnej uwzględniającej specyfikę kwalifikowanej grupy wiekowej.
Procedura przedoperacyjna
ma na celu umożliwienie przeprowadzenia diagnostyki w odpowiednio krótkim czasie. Z tego też powodu realizowana jest w trybie hospitalizacji i zawiera ocenę audiologiczną, ocenę kliniczną, ocenę logopedyczno-pedagogiczno-psychologiczną oraz test elektrostymulacji.
Ocena kliniczna
pacjenta przed wszczepieniem implantu ślimakowego obejmuje zebranie dokładnego wywiadu lekarskiego z uwzględnieniem szczegółowego wywiadu audiologicznego oraz przeprowadzenie badania otolaryngologicznego. W wielu przypadkach konieczne jest przeprowadzenie konsultacji specjalistycznych w zakresie innych specjalności medycznych, tj. neurologia, otoneurologia, okulistyka, kardiologia, psychiatria, neurochirurgia. Ocena kliniczna powinna także uwzględniać poradnictwo genetyczne. Na podstawie zebranych danych należy ustalić (w miarę możliwości): czas wystąpienia wady słuchu, przyczynę, czas diagnozy i aparatowania oraz przebieg procesu rehabilitacji słuchu i mowy. Należy również zwrócić uwagę na występowanie dodatkowych obciążeń zdrowotnych. Przyczyny genetyczne są odpowiedzialne za powstawanie około 60% wszystkich przypadków niedosłuchu. W ostatnich latach odkryto wiele genów, których mutacje mogą powodować niedosłuch. Niektóre z badań molekularnych weszły już do praktyki klinicznej i pozwalają na bardziej precyzyjne poradnictwo genetyczne w rodzinach osób dotkniętych niedosłuchem. Wśród dotychczas poznanych genów niedosłuch najczęściej powodują mutacje w genie GJB2 kodującym koneksynę26. Diagnostyka obrazowa jest również istotnym elementem procedury przedoperacyjnej. Badania tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego dostarczają dodatkowych informacji o stanie narządu słuchu. Badania te pomagają ustalić, czy występują nieprawidłowości w budowie anatomicznej ucha środkowego i wewnętrznego, które mogłyby uniemożliwić lub wpłynąć na przebieg operacji wszczepienia implantu ślimakowego.
Ocena audiologiczna
kandydatów do wszczepienia implantu ślimakowego ma na celu ocenę ubytku słuchu oraz ocenę korzyści z aparatów słuchowych. Pierwsi pacjenci kwalifikowani do zabiegu byli to pacjenci z obustronnym ubytkiem słuchu, którego średni poziom wyliczony dla częstotliwości 500, 1000, 2000 Hz był większy niż 100 dB HL, którzy osiągali próg słyszenia w aparatach słuchowych w wolnym polu wyższy niż 60 dB, nie osiągając możliwości rozumienia mowy. Z czasem doświadczenia kliniczne pozwoliły „uwolnić” kwalifikowany próg ubytku słuchu do poziomu 90 dB HL. Okazało się jednak, że znacznie istotniejsze od głębokości ubytku słuchu przy kwalifikacji są wartości progu słyszenia w aparatach słuchowych i wynikające z tego możliwości rozumienia mowy. Dlatego też przyjęte ostatnio kryteria kwalifikacji dopuszczają do implantacji pacjentów ze średnim progiem słyszenia w aparatach słuchowych wyliczonym dla częstotliwości 1, 2, 4 kHz wynoszącym 55 dB. Przyjmuje się, że kandydatem jest pacjent osiągający w teście rozumienia słów jednosylabowych nie więcej niż 30% rozpoznawania słów w wolnym polu przy poziomie 55 dB SPL. W przypadku małych dzieci testy słowne są nieużyteczne. Konieczne jest oparcie kwalifikacji na progu słyszenia. Poszukuje się więc metod umożliwiających wiarygodne wyznaczenie tego progu. Niewątpliwie badania behawioralne stanowią istotny element w badaniu audiologicznym, nie zawsze są one jednak możliwe do wykonania. Dlatego też coraz większym zainteresowaniem cieszą się badania obiektywne pozwalające na oszacowanie progu słyszenia. Powszechnie stosowanym do oceny progu słyszenia obiektywnym badaniem słuchu jest badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Audiometria odpowiedzi pniowych umożliwia rejestrację aktywności elektrycznej pochodzącej z nerwu słuchowego oraz ośrodków słuchowych pnia mózgu. Badanie to może być specyficzne częstotliwościowo i umożliwia ocenę progu słyszenia do 100 dB HL. Inną metodą stosowaną od niedawna w diagnostyce przedoperacyjnej oceny progu słyszenia jest badanie potencjałów wywołanych pnia mózgu typu stanu ustalonego. Wydaje się, że metoda ta może okazać się bardzo użyteczna w przypadku dzieci diagnozowanych do wszczepienia implantu ślimakowego, gdyż pozwala na ocenę ubytku słuchu aż do 120 dB HL. Ważnym elementem procedury jest ocena korzyści słyszenia w aparatach słuchowych. Aby ocena ta była możliwa w przypadku małych dzieci, okres aparatowania przed operacją nie powinien być krótszy niż 3 miesiące.
Ocena logopedyczna
pacjenta przed wszczepieniem implantu ślimakowego polega na określeniu poziomu mowy. W przypadku dzieci szczególną uwagę należy zwrócić na zaawansowanie w rehabilitacji (wdrożenie do ćwiczeń słuchowych i pracy nad mową bierną i czynną) oraz ocenę rozwoju percepcji słuchowej w oparciu o aparaty słuchowe. Badania prowadzone są na dźwiękach otoczenia, instrumentach, dźwiękach mowy. Obserwuje się również, która z dróg – wzrokowo-słuchowa czy słuchowo-wzrokowa dominuje w procesie odbioru sygnału. Istotna jest również ocena poziomu przygotowania rodziny do podjęcia zadań wynikających z programu pooperacyjnej rehabilitacji. Doświadczenia wykazują, że o ile dość szybko zauważalne są obiektywne wyniki zastosowania implantu ślimakowego – słyszenie, o tyle wypracowanie słuchania, czyli świadomego i celowego odbioru dźwięków mowy, jest sprawą indywidualną każdego pacjenta.
Ocena psychologiczno-pedagogiczna
Niewątpliwie istnieje konieczność dostrzegania i stosowania kompleksowego podejścia do problemów dziecka niesłyszącego. Widzenie tego problemu jedynie w kontekście diagnozy audiologicznej czy oceny postępów rozwoju mowy jest niewystarczające. Zadaniem zespołu osób biorących udział w diagnostyce przedoperacyjnej powinno być z jednej strony wspomaganie rozwoju pacjenta, głównie dzieci, z drugiej profesjonalna pomoc w rozwiązywaniu wielu różnorakich problemów. Diagnoza i terapia psychologiczna rodziny dziecka niesłyszącego to kluczowe zadanie jakie stoi przed psychologiem klinicznym. Pomoc pedagoga jest potrzebna dzieciom i polega ona na określeniu potrzeb edukacyjnych dziecka i osób biorących udział w jego wychowaniu.
Test elektrostymulacji
Dla potrzeb oceny możliwości elektrycznego pobudzenia zachowanych struktur drogi słuchowej wykonuje się test elektrostymulacji. W trakcie badania przeprowadza się czasową stymulację elektryczną drogi słuchowej poprzez elektrodę umieszczoną w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz ocenia się percepcyjne atrybuty wywołanego w ten sposób wrażenia słuchowego. W przypadku małych dzieci badanie przeprowadza się na podstawie obserwacji reakcji dziecka.
Wprowadzenie do procedury przedoperacyjnej nowych rozszerzonych kryteriów kwalifikacji spowodowało pojawienie się wśród grupy pacjentów implantowanych małych dzieci, głównie przed 3 r.ż. Obserwujemy stałą tendencję wzrostową liczby „małych” pacjentów. U wszystkich implantowanych dzieci stwierdzamy rozwój języka jako systemu, który nie byłby możliwy do osiągnięcia w aparatach słuchowych. Na podstawie naszych doświadczeń śmiało możemy już dziś powiedzieć, że wszczepienie implantu ślimakowego u dziecka poniżej 3 roku życia pozwala na rozwój mowy w okresach zbliżonych do etapów rozwoju mowy dziecka prawidłowo słyszącego i jest metodą bezpieczną.